胎儿畸形，也许是糖尿病捣的鬼
在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM）。妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。
妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括母亲发展为2型糖尿病、胎儿在宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生的风险增加等。无论妊娠糖尿病或在妊娠前已明确诊断糖尿病，妊娠本身对糖尿病以及糖尿病对母婴均有复杂的相互影响。胎儿靠母体葡萄糖供给能量，使孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平，胎儿足月时每千克体质量每分钟需要6 mg葡萄糖，由母体通过胎盘供给胎儿。孕8周时母体空腹血糖下降，孕12周达低谷，相反，餐后血糖升高。空腹胰岛素水平随孕周增加而上升，孕28-32周达高峰。由于胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素的作用，使胰岛素敏感性下降50%[1]，故在妊娠中晚期母体胰岛素需要量增加。由于母体胰岛素并不能通过胎盘进人胎儿血液内，因此母体高血糖时可刺激胎儿胰岛β细胞分泌较多的胰岛素，造成胎儿高胰岛素血症[2]。自妊娠12周起即可在胎儿血中查到胰岛素，并对血糖水平起反应，它具有促进组织对葡萄糖的利用和肝糖元合成，抑制糖元分解和糖异生作用，促进蛋白质和脂肪合成，造成巨大儿。
因此，糖尿病妇女在糖尿病未得到满意控制前应采取避孕措施。如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：
1.全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能及糖化血红蛋白。
2.停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖。
3.严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在3.9-6.5 mmol/L，餐后血糖＜8.5 mmol/L，糖化血红蛋白控制在＜7.0%（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%。
4.严格将血压控制在＜130/80mmHg，将控制高血压的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）改为甲基多巴或钙拮抗剂。
5.停用他汀类及贝特类调脂药物。
6.戒烟。加强糖尿病教育。
妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠的处理[3]：
1、国际妊娠糖尿病协作组规定对所有孕妇于孕24-28周进行GDM筛选，以便及早确诊和治疗。在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1-2周就诊1次。
2、妊娠期
（1）饮食控制
既能保证孕妇和胎儿能力需要，又要维持血糖在正常范围内，而且不发生饥饿性酮症。每日能量以30 kcal/kg计算，给予钙剂、铁剂、维生素，适当限盐，控制血糖的目标是空腹、餐前、或睡前血糖 3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8 mmol/L，或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L、糖化血红蛋白尽量控制在 6.0% 以下。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。
（2）药物治疗
对于饮食控制失败者给予胰岛素治疗，依据患者血糖水平来调整剂量。但不宜给予双胍类和磺脲类等降糖药物。上述两类药物可透过胎盘，导致胎儿胰岛素分泌过多，引起畸形或导致胎儿低血糖死亡。一般来说，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖较易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动控制血糖，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。
（3）妊娠期母儿监护
采取每周检查1次，直到第10 周；妊娠中期每2周检查1次；妊娠 32周后每周检查 1次。同时观察孕妇血压/尿蛋白、水肿程度，监测胎儿成熟度、胎儿发育及胎盘功能等。血压应控制＜130/80 mmHg，每三个月进行1次肾功能、眼底和血脂监测。
3、分娩方式的选择
糖尿病本身不是剖宫产指征，可根据胎儿的大小、胎盘功能、胎肺成熟度、胎龄等因素综合考虑。如无特殊情况，尽量采用阴道分娩，注意产妇的宫缩及胎心变化；若糖尿病病情严重，胎盘功能不良、巨大胎儿、胎位异常、产程进展缓慢、胎儿宫内窘迫征，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。
4、分娩后糖尿病的管理
（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。
（2）妊娠糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可以停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后6周行OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访。
参考文献
1.黄金萍,刘榴. 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠对母婴影响的临床研究[J].中国医药指南,2015,13(23):107-108.
2.朱禧星.现代糖尿病学[M].上海:上海医科大学出版社,2008:387- 393.
3.中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2012版）［S］．中国社区医师，2012．